四圣医学解难集·《伤寒悬解》注·卷三太阳经上篇|环球热闻

太阳本病

……风伤卫者，因于气凉而窍闭也；寒伤营者，因于天温而窍开也。春夏而窍开，则病寒而不病风；秋冬而窍阖，则病风而不病寒。故秋冬寒盛而非不中风，春夏风多而亦有伤寒。……

此句，先生之意在于强调“秋冬寒盛而非不中风，春夏风多而亦有伤寒”，并非径指“春夏不病风；秋冬不病寒。”[1]而“风伤卫者，因于气凉而窍闭也；寒伤营者，因于天温而窍开也”，也仅是为了引出后文之结论而已。

(资料图片仅供参考)

相对于前文“伤而得之”的情形，风寒外感，还有一类常见情形，即“感而得之”。《四圣心源》：“内伤者，病于人气之偏；外感者，因天地之气偏，而人气感之。”[2]又《伤寒说意》：“感春之风者，谓之中风……感冬之寒者，谓之伤寒……”[3]因此，中风之病，可简单理解为人体感得天地风木之气过旺。根据“同气相感”的原则，风之气，主要感在肝胆[4]。胆为阳，主表，主外，主经络[5]，故外感风气过旺之病，感于外而胆木先病（如先生释春温之病：“其初感则在少阳之经，其经尽则在厥阴之脏”[6]）；病而不降，相火上炎则证见发热、汗出。而肝为风木之脏，主藏血，风盛血热，风木疏泄，亦必见发热、汗出。因其血热，故外证必见唇舌鲜红或绛红。至于伤寒之病，可简单理解为人体感得天地寒水之气过旺。寒水之气，初感则受在太阳之经。太阳寒水之气敛束过旺，故证先见为恶寒。因其太过，是以恶之也。

……寒邪伤营，则营血束闭其卫气，故卫郁而生表寒；风邪伤卫，则卫气遏闭其营血，故营郁而生里热。……

“营血束闭其卫气”，则营在外而卫在内。卫气失其“卫外”之功，人体无阳气作外之屏障，是以恶寒。此种情形，亦可简单理解为感应得寒气过旺，敛束太过而恶寒。风伤卫亦类似。

……太阳经病，不过风寒二者而已。风用桂枝，寒用麻黄。风而兼寒，寒而兼风，则有桂麻各半之方。风而火郁，寒而水停，则有大小青龙之制。风寒已解而内燥，则有白虎清金之法。风寒未透而内湿，则有五苓利水之剂。风寒外散，血热里郁，则有桃核承气、抵当汤丸之设。此皆太阳风寒之本病，处治之定法也。……

此为太阳病治法总纲。

太阳经提纲

……在经失解，自此而内传二阳，里入三阴。腑热作则脉浮大，脏寒作则脉沉细。……

本书卷首，《仲景微旨·一气独胜》：“阳莫盛于阳明，阴莫盛于少阴。”是以此处“脉浮大”“脉沉细”，举阳明、少阴脉概言也。《伤寒论》第186条（阳明二）：“伤寒三日，阳明脉大。”第295条（少阴三十三）：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”但“浮大”为三阳合病病脉，如《伤寒论》第268条（阳明四十一）：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡……”。若纯属阳明脉，则应见为洪大。至于“沉细”，先生于本书“少阴一”（《伤寒论》第281条）中释：“脉法：浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。少阴之脉微细，必兼沉也。”

（太阳经提纲一太阳一：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。【1】【辨92】）

先生释文“……风寒闭其营卫，气郁不能透泄，则外见恶寒……”之“风寒闭其营卫”，一般情况下非言“风”与“寒”同时感伤于人，而是“中于风或伤于寒，而使其营血或卫气郁滞”的意思。如“太阳四”（《伤寒论》第2条）：“太阳之经，有营卫之分。营行脉中，卫行脉外。风寒客之，各有所伤。风则伤卫，寒则伤营。”先生于《四圣心源·伤风根原》示“紫苏姜苓汤”，文中虽然是“风、寒”并举，称，“一被风寒，闭其皮毛，肺气壅遏，不能外发，故逆循鼻窍，嚏喷而出。”但是，在《伤寒悬解》的语境中，分为3种情形。如前文：“风用桂枝，寒用麻黄。风而兼寒，寒而兼风，则有桂麻各半之方。”

这种分析方法，不同于历史上其他一些医家，常将“风、寒”混为一谈，导致后学对桂、麻的功用无法精确理解。如《时病论·备用成方一·葳蕤汤》：“丰按：风温之病，因风触发，发热有汗，不可汗之。今谓汗少者，风必兼寒可知，故兼用羌、葛、麻黄……”《六因条辨·伤风条辨七条·伤风条辨第一》：“风必兼寒，先伤乎肺，肺脏空虚，形如愚盘，风寒蚀之，则清肃不行，而气不宣化，故鼻塞声重。”《历代古方验案按·第八章·治风剂》：“风之感人，必有间挟，常因时序变换而异。严冬寒冽，风必兼寒；春时气暖，风必兼温……”《医学衷中参西录·方剂篇·加味桂枝代粥汤》：“究之，风寒原不相离，即系伤风，其中原挟有寒气。”

原论，太阳病，其脉之所以“浮”，是因为，感风者，病在甲木；少阳甲木之经气不敛，故脉浮于上。感寒者，病在壬水，太阳壬水之经气不收，亦脉浮于上。也就是说，“脉浮”总为须收须敛之经气，不收不敛。

（风寒总纲太阳二：病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七、阴数六也。【7】【辨92】）

释文“……中风非无外寒，究竟内热多而外寒少……”之“外寒”，先生认为是“营伤则束闭卫气，而生外寒。”亦太阳经受邪，病而见其寒水之令气之故，并非指“风必兼寒”。

（风寒总纲太阳三：病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。【11】【辨93】）

先生释文示，“……阴盛则内寒外热，内寒，故欲近衣；阳盛则内热外寒，内热，故不欲近衣。……”是即示人“外象为假而内象为真”。内象往往更具真实性。程郊倩先生释：“本真不可得而见，而标假易惑我以形，故直从欲不欲处断之。盖阴阳顺逆之理，在天地征之于气者，在人身即协之于情。情则无假。”

这是中医临床的一个重要指导思想。

太阳中风

……内乘阴位，而遏营血，是以病也。……

“遏”者，抑制、阻拦之意，亦遏抑、压制之意。此时，卫气内侵至阴位，而营血的原有空间更加收缩。

（太阳中风一太阳四：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。【2】【辨93】）

先生释文示，“……卫伤则闭其营血，故发热……”从前条“（卫气）内乘阴位，而遏营血”的角度分析，单位空间里，血浓生热，乃中风发热的分析角度之一。从“感而得之”的角度分析，营血中感得风气过旺，血中孕火，发热理所当然；而风性疏泄，汗出也理所当然；风盛则恶风，先生释为“汗出卫泄，是以表虚而恶风。”但这难以解释阳明病，汗多却不恶风的情形，且不能认为阳明病汗出卫气不泄。因为不泄则太阳之表证不去。是以“太阳十五”（《伤寒论》第94条）示：“阳明病，腑热蒸发，则汗出表解。”（该证之汗出为热蒸窍泄）。

（太阳中风桂枝证一太阳五：太阳病，头疼，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。【13】【辨103】）

先生示，“……是卫气被伤而营血受病也，故伤在卫气而治在营血……”这种说法，不能说没道理。但是，终归有些兜来转去。《伤寒悬解》全是为了解释张仲景先生的理论，因此不少说法需要在张仲景先生的语言环境中来叙述；《伤寒说意》少了点语境束缚的框框，相对更流畅些。实际上，《四圣悬枢》是黄元御先生根据四圣医理，自己对外感病治法所做的提炼，因此理论观点和文字表达更加圆融流畅。比如这句话，于《四圣悬枢》中称：“中风之病，己土与木火受之。木火主血，随己土而上升，以阴体而抱阳魂，故血常温升而内发，中风而血不外达，是以病在血分。”[7]该书“温疫”章中，亦明示：“温疫之感，全在少阳厥阴两经。厥阴职司营血，而营中之伏热，则少阳之相火，而非但乙木所胎之君火也。”[8]“温疫之证，发热出汗，得之于风。”[9]温疫实亦中风之病。本书“太阳伤寒抵当汤证”导语亦明言：“中风之病，在乎营血”。实际上，似不必用“被伤”“受病”等概念来衔接。径用前文“感而得之”的理论来解释似亦可。

桂枝汤，先生于《伤寒说意》示：“此中风之法也。”[10]明示是“中风之法”，不是“中风之方”。

什么是“中风之法”，或称“桂枝汤法”？其病发因为“卫秉金气，其性清肃，清肃则窍闭，闭则无汗。风以泄之，卫气不敛，则汗出。卫以收敛为性，风愈泄而卫愈闭，闭而不开，故郁遏营血，而为内热。”（见《伤寒说意》该节）因此，用芍药清营中之热，用桂枝达营中之郁，而用甘草、大枣补脾精滋肝血，生姜调脏腑宣经络。概括起来，桂枝汤法就是滋化源、清营热而达营郁。

程郊倩先生有一句话亦说得很好。称，“不讲于仲景之法，都是妙方，用来都未必妙也。”[11]

（桂枝证二太阳六：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。【12】【辨99】）

先生释文示，“……邪不及营，故尺脉弱。……气愈闭而风愈泄，故营疏而汗出。……”若果是“邪不及营”，则其所谓“弱”，只是相对于病脉而言之“弱”，而并非指患者本来的尺脉弱。窃以为，原文改为“阴弱者，必见其汗自出”，或“阴弱者，因于其汗自出”，似乎更能应对多个角度的解释需要。简单的解释，“营候于尺”（此段前文），而汗血同源，汗泄营血，故在尺脉见营血之“弱”象，是为“阴弱”。

（桂枝证四太阳八：病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此为卫气不和也，先于其时发汗则愈，桂枝汤主之。【54】【辨106】）

此条，“脏无他病”的“自汗出”，较难判断是何病。比如，可能仅仅是经阳之虚。但是，如果并见“时发热”的“自汗出”，则是营热熏蒸了。

原文还有一个问题，如果用药能够“先于其时”，说明患者“时发热，自汗出”的症状出现，是有确定的时间规律的。如果有确定的时间规律，则未必“脏无他病”也。完全可能是医者四诊不到位，没有发现其他问题的缘故。

（桂枝证五太阳九：病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气和谐故耳。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。【53】【辨107】）

此证之“营气和”，指营气能够疏泄。但是，这种“能够疏泄”，仍然是病。因为，平人不至于“常自汗出”。之所以“常自汗出”，是因为风木过于疏泄。而风木过于疏泄，则必将出现“风愈泄气愈闭”的问题，亦即卫气亦异于常人而过度敛闭也。风与气均异于常态而反向发展，是以称之为“卫气不共营气和谐”。“自汗出”为人身感得风木之气过旺，营热过盛，是以用桂枝汤之芍药清热。

原文“复发其汗”，是指建立在服桂枝汤，即用了芍药清热之后的啜稀粥，而不是指其他的发汗之法。若果真“复发其汗”即可愈病，何不干脆用麻黄汤，反免了服粥的环节？

（桂枝证六太阳十：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈。【24】【辨222】）

此条的情景设定是桂枝汤证，服桂枝汤之后“反烦不解”。窃以为，之所以会出现这种问题，是因为患者感得风邪过旺，医者却套用了桂枝汤的原方原量，导致三两芍药不能清其营热，三两桂枝升阳至于上焦，反使上焦阳壅不能降敛，致发烦象。这就是后文“太阳十七”说的：“……心下痞塞，肺郁生热，无路下达。桂枝辛温之性，至胸而出，不得入胃腑而行经络，是以吐也”之理。先生认为是“风池、风府必有内闭之风不能散”，可参考。

（桂枝证八太阳十二：太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆，欲解外者，桂枝汤主之。【44】【辨108】）

原文此条，为什么“解外”之治，是“宜桂枝汤”？这是因为此条的情景设定。此条的设定是，有太阳病，同时有“可下”之证，只是因为当时尚有外证未解，所以必须先解其外证。那么，什么是“可下”之证呢？是阳明腑证。而阳明腑证，必定已见汗出，而不再有“脉浮紧”“汗不出”之桂枝汤忌用证；相反，汗出而仍然有恶风或恶寒之表证（外证），恰恰就是桂枝汤证，所以称“宜桂枝汤”。

实际上，此条与《伤寒论》第45条（太阳五十六）：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”的情景设定是一样的，均为内有阳明腑证，而外有桂枝汤证[12]。亦正因此，前人将两条紧挨在一起列为第44、第45条。但是，先生以第45条乃因“先发汗不解”，为太阳坏病而归入坏病章，亦有道理。

（忌桂枝证十四太阳十八：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。【16】【辨99】）

原文“桂枝本为解肌”，先生释为“桂枝本解肌表”，似言犹未尽。若仅指解表，似乎不必用“肌”字。而肌肉属阳明，与太阳病又有什么关系？

窃以为，此处确可理解为指肌肉。所谓“解肌”者，解除肌肉之苦也；肌肉之苦者，木气之侵克也。亦即桂枝汤证，常可见“身体疼痛”之证[13]。如“太阳七十九”（《伤寒论》第91条）：“……后身疼痛，清便自调者，急当救表……救表宜桂枝汤。”是乙木之克己土也；“太阳八十”（《伤寒论》第62条）：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”亦乙木之克己土也。“太阳六”（《伤寒论》第12条）：“鼻鸣干呕”之“干呕”，胃气上逆之象，是甲木之克戊土。何以出现木气克土？因为木气（肝胆）病了。五脏有病，传其所胜[14]，故木病而克土。肝主营血，血热则病。如前文引言，“中风之病，在乎营血。血郁则生热。”因为是血热而病，因此桂枝汤中用芍药泻其营热。汗泄肝陷，木气郁遏，亦病。其治则需更加芍药一两（太阳八十）。表证之相反情形，是气郁而病的麻黄汤证。先生释文示：“若其人脉浮而紧，发热，汗不出者，是寒伤营血。营伤则束其卫气，是当去芍药之泻营血，而用麻黄以泻卫气，桂枝（汤）不可与也。”

太阳伤寒

（太阳伤寒麻黄证一太阳二十：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶寒，无汗而喘者，麻黄汤主之。【35】【辨113】）

麻黄汤，先生于《伤寒说意》中示：“此伤寒之法也。”[15]同样强调的是“法”，而不是一个针对某种病的“方”。

麻黄汤法，或曰“伤寒之法”，是开表气降肺逆兼达木郁（即达木气）。是以右路用药为主，兼顾左路升阳的疗法。

原文的“喘”是杏仁证；“无汗”是麻黄证；“身疼，腰痛，骨节疼痛”，乙木下陷并克土，桂枝证；“头痛”亦杏仁所治，降逆也；“发热”“恶寒”由麻桂所治，开表而达郁也。

（麻黄证四太阳二十三：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。【56】【辨204】）

先生释文示：“……若头痛不已者，是卫郁不得旁泄，而逆冲头面，故致头痛。……此宜以桂枝泻其营郁，使不闭束卫气，卫气松缓，则衄证免矣。”

此条自古有不同意见。窃以为，此证即便如先生所称，是“麻黄证中又有用桂枝者”，亦非如先生所称：“宜以桂枝泻其营郁，使不闭束卫气，卫气松缓，则衄证免”；更非如尤在泾、柯韵伯先生之意：“宜桂枝汤”应在“当须发汗”句后。吾意“若头痛者，必衄”，是患者觉头痛后不久，发生了“衄血”现象。因“衄则卫泄病除，亦同汗解”[16]。但是，此证在“衄血”之后，尚有营郁未达，即如“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数”之证。其时，“可更发汗”[17]，宜用桂枝汤泻其营郁。否则，卫郁未泻，即表气未开，不宜桂枝汤。吾此意与郑钦安先生“头痛而衄者，是邪从外解。仍以桂枝汤治之，是随机斡旋……”之意同。但郑说并未细析“邪从外解”之后，为何仍需“以桂枝汤治之”，是一漏。

需要提醒的是，读《伤寒论》，需要时刻注意张仲景先生句子的情景设定，找出潜在的隐性假设，不能单纯从词语、句子的字面去理解。程郊倩先生认为，“仲景之书，都是言不尽意。微辞妙义，要人言外求之。”（《辨114》）即吾前句之意也。

（忌麻黄证八太阳二十七：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令脉尺中迟者，不可发汗，何以知之？然：以营气不足，血少故也。【50】【辨114】）

原文此条，以及先生之释文，仅为示人医理而已，并非指“尺中迟者”，必定“不可发汗”。依先生示，“尺中迟者”，病机是“肝脾阳虚而血少”，因此，麻黄汤加大枣、当归，或再加炙黄芪，则无弊矣。麻黄易为紫苏叶亦可。

太阳风寒双感证

（桂麻各半证一太阳二十八：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其人不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。【23】【辨203】）

先生释文示：“如疟状者，营阴卫阳之相争，阳郁于内则发热，阴郁于外则恶寒。盖风寒双感，营卫俱伤，寒伤营则营欲泄，风伤卫则卫欲闭。……”

此证，《伤寒说意》释为：“……若脉浮而紧，面热身痒，是阳为阴郁，欲发而未能也。……宜桂枝麻黄各半汤……” 证虽风寒两感，但脉见浮紧，究是伤寒之脉，故先生言“阳为阴郁”。“阴”者，寒也。“阳”者，左路升达之阳气也。肝脾不能从左路上达，血脉郁阻，故身痒。“面热”者，外有寒闭，内有肝郁，右路阳气不敛而胆胃之气浮越在上也。用桂麻各半汤者，麻黄汤中，无芍药可清营郁之热也；用枣者，需滋其发汗之化源也；生姜兼具解表、降逆、播宣经络之用，于外感之证，亦大有其用。（桂麻各半汤可认为是麻黄汤加味。即加芍药清营热，加姜枣滋中焦。因其人“阴阳俱虚”也。）

桂麻各半汤证是风寒两感证，与单纯中风之桂枝汤证、单纯伤寒之麻黄汤证不同。但是，外感风寒之病，除此三者，仍有其他发病证型。如《四圣心源》之“伤风”。

先生所称之“伤风”，病机乃“中虚而外感”[18]。但此之“外感”，所“感”者，却非仅是“风”。如该节称：“……一被风寒，闭其皮毛……”是即伤于风寒也，非仅伤于风也。此于“齁喘根原”看得更清楚。虽言“齁喘者，即伤风之重者也。”[19]但是，先生在“紫苏姜苓汤”方后，却称“若皮毛闭束，表邪不解，则加麻黄。”是即“表有寒邪，宜加麻黄开表”之意也。

但是，《四圣心源》之“伤风”“齁喘”，虽先生称之为“被（披）风寒”，却不是《伤寒论》之风寒两感证；实际上亦非伤于风，而是伤于寒的轻证。因此，即便是齁喘之“紫苏姜苓汤”，方意无非是在调中焦基础上，麻、苏开表，陈、杏开壅理气，姜、夏降逆。可认为是麻黄汤的炙甘草拓展为炙甘草、砂仁、茯苓，桂枝升阳达郁部分为干姜代劳，杏仁拓展为陈、杏和姜、夏，而麻黄则易为苏或拓展为麻、苏。即便加石膏，亦仅是清肺热，而不用桂枝汤中至关重要之芍药。可见，《伤寒论》中风“营郁血热”之证，是不在《四圣心源》之“伤风”“齁喘”证叙述范围内的。因此吾称此二者仅是伤寒轻证。只缘患者相对于《伤寒论》之患者，素有中虚土湿之不足，故先生于《四圣心源》举此治法。

总的来说，《四圣心源》之治法，对今人更具针对性。

（桂枝越婢证二太阳二十九：形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语，弱者发热脉浮，解之，当汗出愈。【113】【辨197】）

此条，文中“弱者必渴”与“诸弱发热”的病机一样。血虚阳弱，是以脉弱。左阳难升，一旦外邪束闭，左阳更加难升；左阳难升则右阳更加浮越不敛；阳浮于上，故发热（亦表寒敛束，营郁之热）。原文“解之”之法，先生释为用桂枝二越婢一汤，药含大枣，可用。总之，非麻黄汤可解。临证尚可于桂枝二越婢一法中，加术或参。

（桂枝越婢证三太阳三十：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。【27】【辨201】）

此条，《伤寒悬解》续于《伤寒论》第113条[20]（太阳二十九）之后，文中有“弱者必渴”之症。“渴”为肺之燥热，故用石膏。所谓“稍清其内热”者，清肺热也。《伤寒说意》有“麻黄泻其卫郁，石膏清其肺热”[21]之句。

此方中，大枣、生姜的实际用量，在全方中的比重，相对于桂麻各半汤来说是增加了。这也充分证明了此条先生释文，“其脉不弦紧而微弱者，以血藏于肝而内胎君火，实以阴质而抱阳气。血虚脉弱，是无阳也。”即“无阳”指的，首先是血虚。

此证除了稍有表寒之外，主要是血虚肝郁，胆火刑金。

（桂二麻一证四太阳三十一：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形如疟，日再发者，宜桂枝二麻黄一汤。【25】【辨202】）

先生释文示：“……其风邪多而寒邪少，宜桂枝二麻黄一汤，重泻营血，而轻泻卫气，乃为合法也。”

此证寒热不频，是正气之虚，用桂枝二麻黄一，虽先生曰“重泻营血，而轻泻卫气”，实亦“少用麻黄汤泻阳气，而多用桂枝汤补中焦升左阳”之意也。用桂枝二麻黄一汤，营热不盛者，芍药可减量。

先生并称，“与桂枝汤，如前法”乃“与桂枝汤，如前法而加越婢”，即加麻、膏；认为其证乃“表有寒而里有热”。窃以为，加石膏无误，因症见“大汗出”“脉洪大”，是已见阳明腑热也，石膏清胃腑之热也。至于认为有表寒而加麻黄，则似未必。症见“大汗出”，依理表闭应当已开。除非患者仍然稍觉恶寒，即如先生所称，乃“大汗出而表未解”，方可加麻黄。

太阳伤寒大青龙证

太阳中风，脉缓头痛，汗出而不烦躁，此其脉紧身痛，无汗而烦躁者，卫闭而营不能泄也，故其脉证似伤寒；太阳伤寒，脉紧身疼，此其脉缓而身不疼者，营闭而卫不能泄也，故其脉证似中风。

无汗之证，非卫闭而营不能泄，即营闭而卫不能泄。究为“闭”及“郁”之病。中风者，风愈泄而卫愈闭，欲闭不得，而“内乘阴位，而遏营血”（本书“太阳中风”导语），卫在营外，故为卫闭而营不能泄。伤寒者，寒愈闭而营愈泄，欲泄不能，而“外乘阳位，而束卫气”（本书“太阳伤寒”导语），营在卫外，故为营闭而卫不能泄。泄者，发也；非“营性疏泄”“卫性敛束”之意也。

（大青龙证一太阳三十二：太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服也。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也，以真武汤救之。【38】【辨196】）

此证，为何“不汗出而烦躁”可断为中风？如何辨别大青龙汤证因于伤寒还是中风？

一者，中风见证为“无汗而烦躁”之时，其脉常为数脉。“数为热”，是辨为中风的依据之一。二者，此证之烦躁，必在外感初病不久即发。因乃“经热不解，内传于胸”所致。此之“经热”因于“中风”，为阳邪；而“中风”乃感得天地风木之气过旺之故，故病发即见经热盛，并于烦躁之时，伴见燥渴。若是来自于伤寒，营闭卫郁之热，必有一个蓄积之后方见燥热内传的过程，其燥渴之发稍迟。三者，伤寒之大青龙汤证，初发之时，其恶寒比中风之恶寒（恶风）更重，毕竟是伤于寒之证。此可作为辨别病因之依据。四者，称此证得之中风，亦是《伤寒论》此条（第38条）之设定。文中“若脉微弱，汗出恶风者”，先生释文为：“中风之脉证如旧”，可见其为中风之证也。因其阳虚阴旺，脉见微弱，故不可再用大青龙汤施治。

《伤寒说意》中提示“青龙发汗，最善亡阳”者，麻黄剂量大也。之所以用大剂麻黄，因中风之大青龙证，卫气敛束力大之故也。中风之病，本应风气疏泄而自汗出，而得之中风的大青龙证，反见“无汗”，是卫气敛束之力过强也。或也尚有素体阳弱血虚之故，使其即便中风，感得天地之风气过旺，仍无法热积而燔蒸、窍开而汗出。方中用大枣者，一方面因其素体血虚，一方面因内热伤阴耗血。本书“太阳二”示：“营郁里热，若经中阴旺，则营气不至内蒸”；又因“脾为生血之本”（同条释文），是以用大枣补脾精而生血。相比之下，小青龙汤则仅用炙甘草。二者之不同，亦可参阅《长沙药解·大枣》所示：“桂枝汤开经络而泻营郁，不以大枣补其营阴，则汗出血亡，外感去而内伤来矣，故仲景于中风桂枝诸方皆用之，补泻并行之法也。十枣汤、葶苈大枣数方，悉是此意。惟伤寒营闭卫郁，义在泻卫，不在泻营，故麻黄汤不用也。”

从另外一个角度讲，窃以为，辨其病因源自伤寒还是中风并非最重要。即如《伤寒说意》中，先生所示：“其实，青龙、白虎，乃风寒共用之方。”[22]

重点方法是，结合五运六气，辨其何经之逆[23]，然后对证下药，较之辨其病因更为重要。此即《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之意也。用药方面，外感之证，表闭（常症见无汗）用麻黄（温病、温疫或疹病用浮萍；寒疫或痘病用紫苏[24]）开表；营郁（常症见恶寒或恶风）用桂枝（温病、温疫或疹病用丹皮；寒疫或痘病仍用桂枝）达郁；而营热（常症见汗出）用芍药；气壅用杏仁；气热用石膏；汗出用枣、草滋其化源[25]，生姜解表[26]兼行经；中寒用干姜、肺寒用细辛。药虽寥寥，善用可通治外感初病各证矣。

（大青龙证二太阳三十三：伤寒，脉浮缓，身疼痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。【39】【辨211】）

此证乃表闭而里热。热在胃，土困而身重也。“乍有轻时”似有二义。一者，胃热未至极盛也；极盛则是大黄证而非石膏证也。二者，土气于一日四时之间，有生克乘化之不同，逢天时之助则症轻也。前者较有临床价值。

太阳伤寒小青龙证

（小青龙证一太阳三十四：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噫，或小便不利小腹满，或喘者，小青龙汤主之。【40】【辨212】）

先生释文示：“……凡此皆水气瘀格之故，宜小青龙汤。甘草培其中气，麻、桂发其营卫，芍药清其风木，半夏降逆而止呕，五味、细辛、干姜降逆而止咳也。”

此方，“芍药清其风木”，于《长沙药解·麻黄》条中称为“芍药清其经热”。意思小有差别，以彼条更善。该说有深义。此证为营血之热，乃营血郁滞，而胆木上逆、相火上炎之故。胆木上逆而刑克戊土，故干呕；火炎血热，故舌质必红。此“热”，即先生于本章导语中称，“以其热渴，双解表里之寒，小青龙乃不易之法”中之“热”，乃表寒闭束，营郁所生之热。而大青龙汤之所以不用芍药者，其“发热”，乃气分之热，其证必见烦躁；因非血分之热，故舌质不红。

小青龙汤不从大法的角度看，而仅从处方的角度看，历来也是争议较多。其中争议较多的是此方的君药。因方后有“若微利，去麻黄，加芫花”“若噎者，去麻黄，加附子”“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓”“若喘，去麻黄，加杏仁”的说法，因此很多人认为麻黄不是君药，认为此方之中，始终不变的“五味、细辛、干姜”乃为君药。

窃以为，小青龙君药应当是麻黄。因为种种征象，均是寒邪束表引发的。解表散寒，治标的麻黄，当仁不让应为君药。而之所以能屡处将其去掉而加其他药的原因，是因为，“或利，或噫，或小便不利、少腹满，或喘者”等证虽然是小青龙之见证，但其时内之湿与虚，已经是矛盾的主要方面，因此必须先清除主要矛盾（此时之用药，实则已非小青龙汤），然后酌情再用小青龙。而彼时再用小青龙，必定就不是去麻黄的治法了。这其实就像桃核承气汤证，见证虽然是桃核承气证，但在表未解的情况下，就不能先用桃核承气汤，以及外虽见桂枝证，而内见“下利，腹胀满”，必须先温里一样的道理。《伤寒论》第106条（太阳四十四）：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第372条（太阴五）：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”

小青龙证“心下有水气”的“水气”是“水饮”（参《长沙药解·麻黄·小青龙汤》），简单可理解为“痰湿水饮”[27]。患者常有痰多色白、唾多涎流或舌苔白润厚腻等症象。

张仲景先生“水气”一病，症状多种多样。此证之“水气”为“水饮”，十枣汤之“水气”为“悬饮”，《金匮》“水气三”释文有“正偃则咳出清水”之症，“水气十三”为“阴肿”；“水气十四”为“腹大，不能自转侧”；“水气十五”为“鸭溏”；“水气十六”为“腹大，四肢苦重”；“水气十七”为“腹大、脐肿、阴下湿”等。其根本病因通常是土湿不运，直接病因可以是寒邪束表，病机多数是气郁水泛。

“水气三十二”原文：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”一句，可说明脏腑之“水气”，通常见为痰湿水饮之证；而经络之“水气”，通常见为肢重肤肿之象。具体可参《金匮悬解》“痰饮”“水气”等篇章。

（小青龙证二太阳三十五：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。【127】【辨129】）

此条，文意设定乃阳虚之人。如下条，“太阳三十六”（《伤寒论》第41条），先生示：“大青龙证是表阳之盛，内有火气；小青龙证是里阳之虚，内有水气。”“里阳之虚”即阳虚之人。

先生释文称，“小便利者，津液渗泄，则必发燥渴。”此句含有津伤而阴虚的意思。实际上，“小便利者”是风木疏泄过度，风动而见燥渴。其实是阳虚土湿之人而已。因其阳虚土湿，是以虽觉燥渴，饮多则不消；饮多助湿，木更不达，是以“心下悸”。“小便少者”，则是木不疏泄，而苦其急之于里也。

（小青龙证三太阳三十六：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。服汤已渴者，此寒去欲解也。【41】【辨213】）

先生释文示：“……阴阳一偏，逢郁即发，大小青龙外解风寒而内泻水火，感证之必不可少者也。”

绝大多数人，尤其是当今之世，更多的是阴阳有偏胜之体。因此，大小青龙之使用频率，远远高于体内阴阳平和而只有风邪或寒邪在表的桂枝汤或麻黄汤。当然，从当今世人的体质看，小青龙汤的使用频率，比大青龙汤更高。

太阳伤寒白虎证

然白虎汤证，虽皆伤寒之条，其实来自中风者多。如：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。其为风证甚明。以中风多传阳明，白虎汤证乃承气证之初气也。

“来自中风者多”一句，示人该证多见“汗出”之象。“太阳四”（《伤寒论》第2条）：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”

（白虎证一太阳三十七：伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。【350】【辨426】）

先生释文示：“……而胃火未盛，肺津先伤。是以一见渴证，先以白虎凉金泻热，滋水涤烦。膈热肃清，则不至入胃，而致烦热亡阴之害矣。白虎证即将来之大承气证，而里热未实，从前之大青龙证，而表寒已解者也。表寒已解，故不用麻黄，里热未实，故不用硝、黄。”

白虎汤证乃手太阴燥证[28]，亦“阳明承气证之初气也”。白虎汤证，病在肺，而肺合皮毛，皮毛又统归太阳经，将白虎汤证归为太阳经证之篇章，亦在理。

白虎汤证之燥渴，源自相火之刑克，但白虎汤无芍药等清泻相火（营热）之药者，要在“表寒已解”四字。经病之解，一者，在于经热内传，内热蓄积，由内之外熏蒸，毛窍大开，经热外泄，化汗而出，故无须芍药清经热（营热、相火）。二者，病至白虎证，多有已服其他解表药者。正治之法，自汗用桂枝汤；中风而无汗烦躁用大青龙汤。（大青龙汤无芍药清相火，亦因经热随汗外泻之故）至若伤寒而成白虎，必由经热蓄积而成，其时亦必见窍开汗泻，故白虎汤用药径自针对肺之燥热可也。若外寒未解而见燥渴甚盛，或是燥渴甚盛而见唇舌绛红者，用大青龙汤加知母、粳米，或用白虎汤加芍药、丹皮，医者随证化裁可也。

白虎汤的使用要点，一是“表寒已解”。表寒未解，宜加麻黄、苏叶或浮萍、薄荷。二是阳旺之渴。如先生示：“一见渴证，先以白虎凉金泻热，滋水涤烦。”素体阳虚之人患渴证，为太阳入太阴之证；中焦湿盛致渴，宜五苓散。五苓散证，阳虚渴旺而有表寒者，宜加麻黄或苏叶（其实就是小青龙汤了。小青龙有“或渴”之症；而湿盛者，有“加茯苓”之化裁。后文“太阳风寒五苓散证”导语中，先生明示：“太阳表证未解，而里有水气，小青龙、五苓散皆解表泻水之剂。”表有寒邪用青龙；表有风邪用五苓）。

（白虎证二太阳三十八：伤寒，脉浮滑，此里有热表有寒也，白虎汤主之。【176】【辨209】）

先生释文示：“……脉滑者，里有热也；厥者，表有寒也。……浮滑者，阳气郁格之象也。此之表寒，乃阴气之外浮，非寒邪之外淫；不然，表寒未解，无用白虎之理。”

原文此条，关于“表有寒”三字，历来也是争议较多。窃以为，仍宜以先生此释为准。

寒邪束表而不严重者，白虎汤热服，能见汗出者，亦有效。但毕竟不是正法。总之，无汗之人服用白虎汤，必须用热服或是加解表药等方法，取其微汗。此即下条，“太阳三十九”（《伤寒论》第170条）所示。初病之后，若已用解表药而不觉恶寒，或是已经出过微汗，已不觉恶寒者，则表闭已开，可径用白虎汤。

（白虎证三太阳三十九：伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。【170】【辨211】）

先生释文示：“……此合用大青龙双解表里，不可与白虎汤但清其里。”

原论此条，提示“其表不解者，不可与……”又提示“无表证者……”是亦一再提醒白虎汤不可用于“表寒未解”之证也。至于先生所示，“此合用大青龙双解表里”，宜参“太阳三十七”（《伤寒论》第350条）吾注，若外寒未解而见燥渴甚盛者，用大青龙汤宜加知母、粳米，不可胶柱鼓瑟，执迷于所谓之成方也。后世“经方不加减”之说，不值一驳。

（白虎证四太阳四十：伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。【169】【辨210】）

此条之“背微恶寒”，先生释为“阳乘阴位，而生里热，则阴乘阳位，而生表寒”，是阴阳易位，亦如里热格阴于外之意。窃以为，背为太阳之部，“微恶寒”为卫阳不充，释为肺燥不敛，致肝郁不达，卫气不能由下焦而上出，似亦可。

太阳风寒五苓散证

（五苓证一太阳四十一：中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。【74】【辨126】）

先生释文示：“……多服暖水，蒸泻皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。”

需要说说的是，表证中风，服桂枝汤需啜粥以发汗，而五苓散证的服药关键，亦在于方后“多饮暖水，汗出愈”七字。既是“汗出愈”，则汗不出必不愈；而汗之出，在于“多饮暖水”，借水之暖气，熏蒸毛窍也。方后“白饮和服”四字亦未可忽视。“白饮”于此宜作“米汤”看，以代粳米“最补中焦，而理清浊”[29]之用也。临床见有明显恶寒表证者，加麻黄或紫苏，（因患者素体阳虚，并宜参、枣）或合小青龙汤加减，亦医者之随证化裁也。

（五苓证二太阳四十二：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。【73】【辨215】）

先生释文示：“……不渴者，湿邪较轻……”

此条之五苓散证，虽伤于寒，然已经汗出而表解，故不必加解表之药。其时因不须通经发汗，“使宿水亦从汗散”（太阳四十一，《伤寒论》第74条），故无须“多服暖水”。

关于“不渴者”，先生仅言“湿邪较轻”。虽无误。但是，伤寒汗出、不渴，为何需用茯苓甘草汤？用它治什么？柯韵伯先生认为，原文“汗出”后，当有“心下悸”之证；郑钦安先生则认为应有“小便不利”之证。窃以为，五苓散证和茯苓甘草汤证仅是湿邪程度的区别。而“心下悸”和“小便不利”均可因湿邪引起，因此二者的存在都有可能。

简单说，原论第73条（本条）的情景设定，乃阳虚之人，患伤寒病，发汗后出现湿气萌动证象的对治方法。

太阳伤寒抵当汤证

（桃核承气证一太阳四十四：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤【106】【辨133】）

先生释文示：“……缘膀胱热结，必入血室……”

此条，《伤寒说意》释文称：“太阳表寒不解，经热内传，……经腑合邪，热结血分，则其人如狂……”“经腑合邪”是太阳经与太阳腑。但是，“经腑合邪”为何称之“热结血分”？《长沙药解·桃仁》为何更言“血室瘀蒸”？其中原因，是经络中之郁热，实际上就是营血之热。营血藏于肝而为心所主，既然经络之血热，肝（血室）、心必然不能不受其殃。因此有“血室瘀蒸”，以及本节“热结血分”“心主血而藏神，血热则神乱”之说。也就是说，“经腑合邪，热结血分”两者不是递进关系，而是讲经络之热，往内而向太阳腑和厥阴脏传递的两条路径。血结下焦，故用硝、黄；经络血室凝瘀，故用桃、桂。

但先生此之释文明言“膀胱热结，必入血室”，似是膀胱腑与血室之间的传递关系，应当如何理解？窃以为，虽然壬水（膀胱水）生甲木（胆），而甲乙（胆肝）同气，膀胱热理论上可以传至肝脏（血室。有称胞宫为血室者，亦与肝脏相连）。但是，此证，如本章导语，先生示：“热结血分，是中风之证，非伤寒之证也。”既是中风之证，甲木（营血）热生在先，不必反从膀胱传来矣。因此，“膀胱热结，必入血室”，虽然不排除有因果关系，但更多的情况下，仍然是前述的并行关系。并且，“必入”之说，亦未必。需看程度。临床上，中风之病，导致肝病血热者多见；导致膀胱热结者少见。

此处释文称“中风”，《伤寒说意》释之为“表寒”，二者并不相同。但是，“水腑不清，膀胱素有湿热”却是一个相同的内因。表邪一郁，腑热即应，是以热结膀胱。之所以言其有瘀血，一者是其人“如狂”，是血热扰乱心神；二是“小腹急结”，是瘀块的明证。至于“先解其外”，视其是风还是寒，对症施治可也。

（抵当证二太阳四十五：太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。【124】【辨134】）

先生释文示：“……寸脉浮，关脉沉，当病结胸，乃反不结胸，而其人发狂者……”

原论“脉微而沉”，先生释为“寸脉浮，关脉沉”，是因为《伤寒论》第128条（太阳一百十八）有“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸”之说，即“寸脉浮，关脉沉”本来应当病见结胸，而实际上并不结胸，因此，原论称“脉微而沉，反不结胸”，说明“脉微而沉”释为“寸脉浮，关脉沉”是有道理的。

由此也可见原论句式，言“脉X而X”者，乃指两部脉，而并非指“脉XX”。如“脉微而沉”，并非“脉微沉”或“脉沉微”之意。

抵当汤证一般认为是桃核承气证的重证。相对于桃核承气汤证，一者是此人阳旺。如症见“病六七日”而“表证犹存”；二是此之“发狂”比彼之“如狂”更严重。如果从用药来分析其症状，则此证瘀血多，彼证瘀热多，是两个不同的发展方向，未必可径用“轻重”来作比较。

（抵当证四太阳四十七：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。【126】【辨136】）

先生释文示：“身有热而少腹满，多是木郁阳陷，疏泄不行，应当小便不利……”

此证之“身热”，乃膀胱腑热通过膀胱经表现出来之热，身体膀胱经循行部位均应见热象，而并非如太阳中风桂枝证，其热多在上焦。唇舌方面，此证之热，主要表现为舌苔黄厚润；中风热象，唇舌红而舌苔不黄。此证之“少腹满”，少腹为厥阴经循行部位，结合其他各证，断为乙木郁而清阳下陷，并导致疏泄不行，小便不利，此为常理。反见小便利者，为有血也，故宜抵当丸。

用抵当丸而不用抵当汤，量小而药缓者，先生于章首导语示：“抵当用丸而不用汤，以其下热不如中风之甚也。”

[1] 《四圣悬枢·卷一·温病解第一·营卫殊伤》：“究竟秋冬寒多而风少，故往往病寒；春夏寒少而风多，故往往病温。时令不同也。”

[2] 《四圣心源·卷二·六气解·六气从化》。

[3] 《伤寒说意·卷一·太阳经·风寒原委》。

[4] 《四圣悬枢·卷一·温病解第一·营卫殊伤》：“中风之病，己土与木火受之。木火主血，随己土而上升，以阴体而抱阳魂，故血常温升而内发，中风而血不外达，是以病在血分。”

[5] 《伤寒悬解·卷十二·厥阴经全篇·厥阴经提纲》：“厥阴、少阳之经，同布于胁肋。少阳之病在经……厥阴之病在脏……”

[6] 《伤寒悬解·卷十三·伤寒类证·温病·温病一》。

[7] 《四圣悬枢·卷一·温病解第一·营卫殊伤》。

[8] 《四圣悬枢·卷二·疫病解第二·六经治法》。

[9] 《四圣悬枢·卷二·疫病解第二·温疫由来》。

[10] 《伤寒说意·卷一·太阳经·太阳中风桂枝汤证》。

[11] 《伤寒论后条辨直解·书集·三百三五》。